Datos para el reporte de falla
Número de afiliación:
Razón social
{{reporteFallas.razonSocial}}
Comercio:
{{reporteFallas.nombreComercio}}

Selecciona terminal:
Este campo es necesario
Tipo de falla:
Este campo es necesario
Contacto para envio de reporte:
Nombre:
Este campo es necesario
Correo electrónico:
Este campo es necesario Este no es un email válido
Teléfono:
Este campo es necesario Ingrese 10 digitos
Este campo es necesario