Solicitud de insumos
Datos para el reporte de solicitud de insumos
Número de afiliación:
Razón social
{{solicitudInsumos.razonSocial}}
Comercio:
{{solicitudInsumos.nombreComercio}}
Selecciona los insumos que necesitas:
  • {{item.descripcion}}
  • {{item.descripcion}}
    • Enviar a una sucursal inbursa
    Este campo es necesario
    Este campo es necesario
    Este campo es necesario
    Este campo es necesario
    Contacto de la solicitud:
    * Nombre:
    Este campo es necesario
    * Correo electrónico:
    Este campo es necesario Este no es un email válido
    * Teléfono:
    Este campo es necesario Ingrese 10 digitos
    Referencias de domicilio: